ANMERKUNG DER REDAKTION: Dieser Artikel entstand in Zusammenarbeit mit dem Center for Global Health Journalism und wurde vom Pulitzer Center unterstützt.
Als junger Spezialist für Blutkrebsarten wie Leukämie beherrschte Dr. Marcel van den Brink einen der komplexesten und riskantesten Tricks in der Medizin: Ab Anfang der 1990er Jahre unterzogen sich viele seiner schwer kranken Patienten komplexen Eingriffen, um ein neues Immunsystem wiederherzustellen oder einzuführen.
Bei diesem Verfahren, der sogenannten allogenen hämatopoetischen Stammzelltransplantation, wird das Immunsystem des Patienten durch eine intensive Chemotherapie nahezu vollständig zerstört, um den Weg für die transplantierten Zellen eines Spenders zu ebnen. Bis diese neuen Zellen sich etablieren, ist der Patient extrem gefährdet.
Transplantationspatienten wurden in metaphorischen, manchmal auch buchstäblichen Blasen gehalten und mussten monatelang in Zimmern mit sorgfältig kontrollierter Luftzirkulation verbringen, um sie vor Keimen zu schützen. «Krankenschwestern und Angehörige interagierten mit den Patienten durch Handschuhe, die durch die Plastikfolie hindurch sichtbar waren», erinnert sich van den Brink.
Um die Sterilität bis zur Entwicklung des neuen Immunsystems aufrechtzuerhalten, wurden die Patienten zudem hohen Dosen von Breitbandantibiotika ausgesetzt. Trotz all dieser Vorsichtsmaßnahmen starben in den 1990er Jahren jedoch etwa ein Viertel aller Patienten an Infektionen und anderen Komplikationen, darunter die Graft-versus-Host-Reaktion, bei der die transplantierten Immunzellen das körpereigene Gewebe angreifen.
Van den Brink erklärte, er und seine Kollegen vor Ort seien zu dem Schluss gekommen, dass dies teilweise auf eigene Fehler zurückzuführen sei. «Mit unserem aggressiven Vorgehen haben wir viele Kollateralschäden verursacht», sagte er.
Dieses sich entwickelnde Verständnis trug dazu bei, ein neues Gebiet der Krebsforschung anzustoßen: den Zusammenhang zwischen den Mikroben in unserem Darm und unserem Immunsystem.
Die Aufmerksamkeit für dieses Thema richtete sich erst letzten Monat, als der US-Gesundheitsminister Robert F. Kennedy Jr. Kalifornien besuchte, um an einem Forschungssymposium im City of Hope Cancer Center in Duarte teilzunehmen, wo van den Brink 2023 zum Präsidenten ernannt wurde. In seiner Ansprache an die Gruppe bezeichnete der Direktor der National Institutes of Health, Dr. Jay Bhattacharya, die jüngsten Forschungsergebnisse als «atemberaubend».
Der Titel des Symposiums war beeindruckend und bezeichnete das Mikrobiom als «die nächste Grenze in der Krebsprävention und -behandlung». Tatsächlich listet eine kürzlich erschienene Publikation der American Society of Clinical Oncology fast 100 aktuelle oder laufende Studien auf, die verschiedene Ansätze zur gezielten Beeinflussung des sogenannten Darmmikrobioms für die Krebsbehandlung testen.
US-Gesundheitsminister Robert F. Kennedy Jr. (links) besichtigt am 13. Mai in Duarte, Kalifornien, zusammen mit Dr. Marcel van den Brink und Dr. Robert Yenck (rechts) das Mikrobiom-Labor des City of Hope. – Jordan Strauss/AP/City of Hope Content Service
Das Mikrobiom scheint eine besonders wichtige Rolle bei der Immuntherapie zu spielen, bei der Medikamente eingesetzt werden, die auf das körpereigene Immunsystem abzielen, um Krebs effektiver zu bekämpfen.
In den kommenden Tagen wird ein Nierenkrebspatient des Seidman Cancer Center am Universitätsklinikum Cleveland als erster Teilnehmer an der ersten Phase-III-Studie teilnehmen, in der Probiotika zur Verbesserung der Krebstherapie getestet werden. Die multizentrische Studie untersucht CBM588, einen Stamm des Bakteriums Clostridium butyricum. . CBM588 ist in Japan bereits ein beliebtes Nahrungsergänzungsmittel, das dort rezeptfrei zur Behandlung von Magen-Darm-Erkrankungen verkauft wird.
In den kommenden Jahren werden etwa 700 Patienten mit fortgeschrittenem Nierenzellkarzinom zusätzlich zur Standardimmuntherapie CBM588-Kapseln erhalten. Dr. Pedro Barata, einer der drei Hauptprüfer der Studie, spricht offen über deren Zielsetzung: «Wir hoffen, den Behandlungsstandard zu verändern.».
Die vom National Cancer Institute finanzierte Studie folgt auf mehrere kleinere Studien, die sich mit Nieren- oder Lungenkrebs befassten, darunter eine Studie am City of Hope Cancer Center in Los Angeles, die ergab, dass CBM588 die Behandlungsergebnisse bei Patienten mit Nierenzellkarzinom, die mit Immuntherapie behandelt wurden, verbesserte.
Inspiration von Hühnern
Dr. Sumanta Pal, der die Studie am City of Hope leitete und als Co-Forscher an der neuen klinischen Studie beteiligt ist, sagt, sein Interesse am Mikrobiom habe vor über zehn Jahren begonnen. Damals nahm er Kontakt zu Dr. Paul Frankel auf, einem Biostatistiker am City of Hope, der ihm erklärte, dass Geflügelzüchter und andere Tierhalter einen Zusammenhang zwischen dem Darmmikrobiom und der Gesundheit ihrer Tiere beobachteten.
«Wenn die Hühner gesund sind und gut wachsen, reduzieren sie die Häufigkeit der Einstreureinigung beim Einsetzen neuer Hühner», erklärte Frankel. Außerdem würden vielen Tieren Probiotika oder Präbiotika verabreicht, um eine gesunde Darmflora zu fördern. Schweine bekämen beispielsweise Inulin. «Es handelt sich dabei im Wesentlichen um einen Ballaststoff, der als Präbiotikum wirkt und zur Vermehrung von Bifidobakterien eingesetzt wird. Sie wussten genau, was sie taten.».
Kommerzielle Agrarunternehmen veröffentlichen selten Forschungsergebnisse zu diesen Methoden. Der vermehrte Einsatz von Probiotika und Präbiotika fiel jedoch mit der Einführung neuer Bundesvorschriften zusammen, die den unkontrollierten Einsatz von Antibiotika einschränken – Änderungen, die darauf abzielen, deren übermäßigen Gebrauch zu reduzieren und die Entwicklung arzneimittelresistenter Bakterien zu verlangsamen.
Auch Krebsforscher haben ein ähnliches Verständnis für die enorme Rolle von Antibiotika bei der Beeinflussung der Darmflora gewonnen. «Der rationale Einsatz von Antibiotika wird heute viel stärker beachtet», sagte Pal. «Wir würden niemals davon abraten, Antibiotika bei entsprechender Indikation einzusetzen, aber wir gehen vorsichtiger vor. Wir haben Ärzte dazu gezwungen, sich zu fragen: „Ist das in dieser speziellen Situation wirklich die richtige Entscheidung für meinen Patienten?“»
Dr. Sumanta Pal sagt, er habe sich für das Potenzial des Mikrobioms interessiert, nachdem er erfahren hatte, dass Geflügelzüchter einen Zusammenhang zwischen dem Darmmikrobiom und der Gesundheit ihrer Tiere festgestellt hatten. – City of Hope
Dr. Ariel Elkrief, Co-Direktor des CHUM-Mikrobiomzentrums am Montreal Cancer Institute, betont die Wichtigkeit des Prinzips «Zuallererst keinen Schaden anrichten». Dies wird nicht nur durch Bedenken hinsichtlich Antibiotikaresistenzen begründet, sondern auch durch Forschungsergebnisse, die zeigen, dass ein intensiver Antibiotikaeinsatz unabhängig mit negativen Folgen verbunden ist.
Im Mikrobiomzentrum des CHUM werden Patienten – bis auf seltene Ausnahmen – nur dann Antibiotika verschrieben, wenn eine bakterielle Infektion nachgewiesen ist. Die Ärzte passen die Behandlung individuell an die jeweilige Infektion an, anstatt auf Breitbandantibiotika zurückzugreifen, die als Nebenwirkung auch nützliche Bakterien abtöten. Laut Elcrif sank nach einer intensiven Aufklärungskampagne im Jahr 2019 der Anteil der Lungenkrebspatienten, die in den 30 Tagen vor der Immuntherapie Antibiotika erhielten, von 201 auf 51 Prozent.
Viele führende Krebszentren, darunter auch City of Hope, verfolgen einen ähnlich vorsichtigen Ansatz beim Einsatz von Antibiotika.
«Wie Studien an Mäusen und Menschen gezeigt haben, ist das Ergebnis umso besser, je weniger die nützlichen Bakterien geschädigt werden. Das verbessert die Leistung», sagte van den Brink.
Im Bereich der Knochenmarktransplantation analysierten van den Brink und seine Kollegen Stuhlproben von über 1.300 Menschen, die Zellen von Spendern erhalten hatten. Sie stellten fest, dass eine Dysbiose – ein Ungleichgewicht der Darmflora mit einem Mangel an nützlichen Bakterienarten – direkt mit der Sterblichkeit zusammenhängt. Laut van den Brink ist eine Dysbiose auch mit niedrigeren Überlebensraten bei Patienten verbunden, die eine autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation erhalten. Bei diesem Verfahren werden gesunde Zellen vor der Chemotherapie und Strahlentherapie entnommen, eingefroren und anschließend injiziert.
Die Gründe für diese Ergebnisse sind komplex und werden noch untersucht. «Es gibt noch viele offene Fragen», sagte Elcrief.
In manchen Fällen führt der Verlust nützlicher Bakterien dazu, dass sich schädliche Arten unkontrolliert vermehren. Ein gesunder menschlicher Darm enthält mehrere hundert Bakterienstämme; van den Brink hat extreme Fälle dokumentiert, in denen bis auf eine einzige Bakterienart alle aus dem Verdauungstrakt eines Patienten verschwunden waren.
«Das ist verrückt», sagte er. „Man kommt aus dem Amazonas-Regenwald, wo 300 oder 400 verschiedene Bakterien in einem hochentwickelten Ökosystem leben, und dann findet man nur ein einziges Bakterium. Oh mein Gott!“
Andere Studien bringen eine Dysbiose mit Entzündungen in Verbindung, die zu Durchfall und anderen Problemen führen können, darunter die Ausbreitung gefährlicher Bakterien aus dem Darm in den Blutkreislauf und andere Körperteile.
Ernährung und Immunität
Die Rolle der Ernährung ist ein weiterer Bereich, der intensiv erforscht wird. Im Jahr 2021 veröffentlichten Wissenschaftler des MD Anderson Cancer Center der Universität von Texas eine wegweisende Studie, die zeigte, dass Patienten, die sich ballaststoffreich ernähren, besser auf die Melanombehandlung ansprechen: Mit jeder Erhöhung der Ballaststoffzufuhr um 5 Gramm sinkt das Risiko für ein Fortschreiten der Krebserkrankung oder den Tod um 301 %.
Nachfolgende Forschungen haben einen engen Zusammenhang zwischen der Darmflora und dem Immunsystem nachgewiesen. Die Oberfläche des menschlichen Darms ist etwa 20-mal größer als die der Haut. Laut van den Brink beherbergt diese riesige Oberfläche etwa ein Drittel der T- und B-Zellen des Körpers – die wichtigsten Immunzellen. Da sie von einer dichten Bakterienflora umgeben sind, dient der Darm dem Immunsystem als Testfeld, um den Kampf gegen Eindringlinge und abnorme Zellen, wie beispielsweise Tumorzellen, zu erlernen. Dies erfordert ein gesundes Gleichgewicht der Bakterien.
Die Herausforderung, erklärt van den Brink, bestehe darin, dieses Gleichgewicht bei schwerkranken Patienten mit geschwächtem Immunsystem aufrechtzuerhalten, die möglicherweise Antibiotika benötigen, um lebensbedrohliche Infektionen zu bekämpfen.
Während eines Großteils seiner Karriere traf van den Brink Vorsichtsmaßnahmen, unter anderem warnte er Patienten nach einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation davor, frisches Obst und Gemüse zu verzehren, da die Gefahr bestand, Spuren von Schadstoffen aufzunehmen. In den ersten Wochen nach der Transplantation haben viele Patienten Schwierigkeiten beim Essen, und Ärzte empfehlen ihnen häufig eine kalorienreiche Ernährung mit einem hohen Anteil an einfachen Zuckern.
«20 Jahre lang habe ich ihnen immer wieder gesagt: „Trinkt doch einfach einen Energydrink“», sagte van den Brink. „Aber es stellt sich heraus, dass das wirklich schädlich für einen ist!“
Das Problem, so haben er und andere Forscher herausgefunden, besteht darin, dass eine zuckerreiche, eintönige Ernährung schädlichen Bakterien Nahrung bietet.
Kimberly Shipman (Mitte) sagt, die Speisemöglichkeiten im City of Hope seien «wirklich, wirklich gut» gewesen. – Kimberly Shipman
Das City of Hope Krankenhaus hat in den letzten Jahren seine Speisekarte komplett umgestellt. An einem Dienstag genoss die 60-jährige Kimberly Shipman, die sich von einer Transplantation aufgrund akuter lymphatischer Leukämie erholt, einen Bio-Rote-Bete-Salat mit Hühnchen. «Ich esse wie verrückt, und das Essen hier ist wirklich sehr, sehr gut», sagte sie vier Wochen nach der Operation aus ihrem Krankenzimmer. «Dieser Salat ist mein Lieblingsgericht, aber die Suppen sind auch toll, und es gibt jeden Tag ein anderes Tagesgericht.».
Gemäß den Krankenhausrichtlinien findet innerhalb von drei Tagen nach der Aufnahme ein Gespräch mit einer Ernährungsberaterin statt. Die Patienten können aus einem Menü mit frischen Zutaten wählen, und Adern Yu, Leiterin der klinischen Ernährungsberatung am City of Hope, betont, dass die Patienten dringend dazu angehalten werden, so bald wie möglich wieder «richtige» Lebensmittel zu essen. Sie erklärt: «Diese Menschen haben ein geschwächtes Immunsystem, daher raten wir weiterhin von Lebensmitteln wie Sprossen, Blauschimmelkäse oder Sushi ab», da diese anfälliger für Verunreinigungen sind. «Wir weisen sie jedoch darauf hin, dass Obst und Gemüse unbedenklich sind, solange sie gewaschen sind.».
Forschungsergebnisse zeigen bereits, dass eine gesunde Ernährung, insbesondere der Verzehr von ballaststoffreichen Lebensmitteln, die Reaktion auf die Immuntherapie verbessert und mit besseren Behandlungsergebnissen einhergeht.
Dr. Robert Jenck, Leiter des Mikrobiom-Programms am City of Hope, war am MD Anderson Cancer Center tätig, als dort Forscher eine wegweisende Studie über Ballaststoffe veröffentlichten. Er erklärt, dass bestimmte Darmbakterien Ballaststoffe in kurzkettige Fettsäuren umwandeln. Obwohl der genaue Mechanismus noch nicht vollständig geklärt ist, scheinen diese Fettsäuren das Überleben und die Funktion von T-Zellen zu verbessern. «Sie verhindern außerdem die Vermehrung schädlicher Bakterien, nähren die Darmschleimhaut und scheinen Entzündungen zu hemmen», so Jenck.
Dr. Jenny Paredes, Mikrobiologin im Labor von van den Brink, startet eine Studie, in der sie Patienten nach einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation während ihres 40-tägigen Krankenhausaufenthalts und weiterer 60 Tage zu Hause, in denen sie noch einem hohen Risiko für eine Graft-versus-Host-Reaktion und andere Komplikationen ausgesetzt sind, Ernährungsberatung anbieten, ballaststoffreiche Mahlzeiten vorschlagen und jede Mahlzeit dokumentieren wird.
Paredes erklärt, das Ziel sei es, besser zu verstehen, was zur Vorbeugung von Dysbiose nötig ist und letztendlich die optimale Behandlung zu bestimmen. «Kann ich vorhersagen, wie dieser Patient auf die im Krankenhaus angebotene Nahrung reagieren wird? Kann ich vorhersagen, wie sie sich auf sein Mikrobiom und seinen Stoffwechsel auswirkt?»
Dr. Jenny Paredes startet eine Studie, die die Ernährung von Patienten nach einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation während einer Phase mit hohem Komplikationsrisiko untersucht. – City of Hope
Diese Ziele stoßen jedoch auf erhebliche Hindernisse, allen voran die schier unüberschaubare Komplexität unserer mikrobiellen Landschaft. Der Darm beherbergt nicht nur Hunderte von Bakterienarten, sondern auch Viren und Phagen. Dr. Armin Rashidi, Hämatologe und außerordentlicher Professor am Fred Hutchinson Cancer Center, formuliert es so: «Selbst wenn man die Funktion jedes einzelnen Mikroorganismus und die Wechselwirkungen zwischen je zwei von ihnen versteht, lässt sich nicht vorhersagen, was passiert, wenn man drei davon zusammenbringt – geschweige denn eine Million.».
Erschwerend kommt hinzu, dass Bakterien sich je nach vorhandenen anderen Bakterien, dem Zustand ihres Darms und anderen Faktoren, sogar der Tageszeit, unterschiedlich verhalten und unterschiedliche Stoffwechselprodukte produzieren. «Die Komplexität ist schier unfassbar», sagte der Biostatistiker Frankel. «Das Problem ist nur, dass wir erstaunlich gut darin sind, Fortschritte zu erzielen, obwohl wir nicht alles wissen.».
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Wenn es einen Ansatz gibt, der gleichzeitig seine Komplexität und seinen vergleichsweise geringen Wissensstand widerspiegelt, dann ist es die Stuhltransplantation. Bei dieser Methode werden gereinigte Fäkalien entweder von einem gesunden Menschen oder von einem Patienten, der erfolgreich eine Immuntherapie durchlaufen hat, gesammelt und die daraus gewonnene Mischung – oft in Tablettenform – einem neuen Patienten verabreicht.
Rashidi analysiert Daten einer Studie, in der Patienten nach einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation zunächst eine Stuhltransplantation erhielten. Ein Unternehmen aus Minnesota sammelte Stuhlproben von gesunden Spendern und untersuchte diese auf gefährliche Krankheitserreger und Gene, die mit Antibiotikaresistenzen in Verbindung stehen. Das gewonnene Material wurde konzentriert und gereinigt und in Kapseln abgefüllt. Insgesamt 157 Patienten erhielten entweder diese mikrobielle Mischung oder ein Placebo.
In einer früheren Studie hatte Rashidis Team festgestellt, dass eine Transplantation zwar die Dysbiose korrigierte, das Infektionsrisiko jedoch nicht veränderte. «So sehr ich den Gedanken schätze, dass [die Stuhltransplantation] zur Wiederherstellung des Mikrobioms beiträgt, bin ich doch etwas besorgt, dass ich den genauen Mechanismus nicht verstehe», sagte er.
Weniger ausgefeilte Methoden der Stuhltransplantation wurden bereits im China des 4. Jahrhunderts beschrieben. In den letzten zehn Jahren werden sie zunehmend zur Behandlung schwerer, lebensbedrohlicher Dickdarmentzündungen eingesetzt. Eine häufige Ursache solcher Probleme ist eine Infektion mit Clostridium difficile, einem Bakterium, das in den Dickdarm eindringen kann, wenn Antibiotika konkurrierende Darmbakterien abtöten.
Allein in den letzten Jahren wurden mindestens 40 klinische Studien zu Krebsbehandlungen initiiert, in denen verschiedene Optionen der Stuhltransplantation getestet werden. «Wir wissen, dass Patienten mit Nebenwirkungen der Immuntherapie eine andere Zusammensetzung ihres Mikrobioms aufweisen als Patienten ohne diese Nebenwirkungen», so Elcreef. «Die Idee ist, dass wir durch den Ersatz ihres Mikrobioms durch eines, das dem eines gesunden Spenders ähnelt, möglicherweise die Ursache des Problems beheben und die Patienten hoffentlich wieder für die Immuntherapie gewinnen können.».
Im vergangenen Jahrzehnt wurden Stuhltransplantationen – oft in Tablettenform – zunehmend zur Behandlung schwerer, lebensbedrohlicher Dickdarmentzündungen eingesetzt. – Amanda Kabaj
Die Studie erzielte beeindruckende Ergebnisse. Elkrief und ihre Kollegen vom Mikrobiomzentrum des CHUM konnten durch die Kombination von Immuntherapie mit Stuhltransplantationen gesunder Freiwilliger die Anzahl der Lungenkrebspatienten, die auf die Behandlung ansprachen, verdoppeln und erzielten ähnliche Erfolge im Kampf gegen Melanome. Die Studie wurde in der Fachzeitschrift Nature Medicine veröffentlicht. .
Die Verwendung von Stuhlproben gesunder Spender hilft, eine potenziell schwerwiegende Einschränkung bei Stuhltransplantationen zu umgehen. Andere bekannte Studien haben beeindruckende Vorteile gezeigt, allerdings nur bei Verwendung von Material eines einzelnen «Superspenders»: eines Krebsüberlebenden, der zuvor ein starkes Ansprechen auf die Behandlung gezeigt hatte. Neben der offensichtlichen Herausforderung der Skalierung gibt es Beispiele, in denen bestimmte Nebenwirkungen mit spezifischen Bakterien eines einzelnen Spenders in Verbindung gebracht wurden.
Parallel zur akademischen Forschung entwickeln und optimieren mehrere Unternehmen die Möglichkeiten der Stuhltransplantation. Das erste Produkt mit FDA-Zulassung war Rebyota von Ferring Pharma zur Behandlung von Clostridium-difficile-Infektionen. Seres Pharmaceuticals (an dem van den Brink finanziell beteiligt ist) erhielt von der FDA die beschleunigte Zulassung für ein Produkt zur Reduzierung von Infektionen und Graft-versus-Host-Reaktionen bei Patienten nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation.
Ein drittes Unternehmen, Kanvas Biosciences, bietet zwei innovative Produkte an – sogenannte «synthetische Stuhltransplantationen», wie CEO und Mitgründer Dr. Matthew Cheng sie nennt –, die sich jedoch deutlich unterscheiden. Das eine Produkt ahmt eine Stuhlprobe eines «Superspenders» nach – eines ehemaligen Patienten des MD Anderson Cancer Center, dessen fortgeschrittener Krebs durch Immuntherapie vollständig geheilt wurde. Das zweite Produkt verwendet eine Mischung aus Proben gesunder Spender, die nie an Krebs erkrankt waren. Das erste Produkt enthält 145 Bakterienarten, das zweite laut Cheng «etwa 50». Bemerkenswerterweise, so Cheng, «gibt es keinen einzigen Stamm, der in beiden Produkten vorkommt».
Pal argumentiert, dass Stuhltransplantationen weniger eine langfristige Lösung darstellen, als vielmehr ein Mittel, um Ärzten zu helfen, die wertvollsten Aspekte des Mikrobioms zu verstehen. «Wir müssen unbedingt verstehen, welche spezifischen Elemente innerhalb der Stuhltransplantation die Reaktion des Körpers bestimmen.».
Eine von ihm an einer fortgeschrittenen Probiotikastudie beteiligte Untersuchung verfolgt einen einfacheren Ansatz mit nur einem Inhaltsstoff. Weitere Ansätze zur Krebsbekämpfung mit nur einem Inhaltsstoff, die auf die Aktivierung des Mikrobioms abzielen, umfassen Ziegenmilch, Kartoffelstärke und Camu Camu, eine südamerikanische Beere. Ein Extrakt der Camu Camu, kombiniert mit Immuntherapie, half in einer kleinen Studie von Elcrifs Gruppe in Montreal Patienten mit Melanom und Lungenkrebs.
Trotz seiner Begeisterung für die neuen Möglichkeiten warnt Pal davor, voreilig Schlüsse zu ziehen. «Seit wir erste Ergebnisse veröffentlichen, nehmen viele Patienten diese Nahrungsergänzungsmittel ein», sagte er über CBM588 und andere Probiotika. «Ich rate ihnen jedoch dringend, die Daten der klinischen Studien abzuwarten. Ich weiß, es ist sehr schwierig, aber ich bemühe mich, CBM588 und alle Medikamente dieser Kategorie mit der gleichen Sorgfalt zu untersuchen wie unsere führenden Arzneimittel.».
Unterdessen hat das City of Hope trotz der unbeantworteten Fragen seine Speisekarte für stationäre Patienten geändert, vierteljährliche Lebensmittelverteilungen organisiert und einen Garten angelegt, in dem Patienten und Mitarbeiter frisches Gemüse ernten können.
Van den Brink philosophiert.
«Wir versuchen, die Ernährung in Medizin zu verwandeln», sagte er. „Aber wir fangen erst jetzt an zu verstehen, wie wir sie steuern können.“.
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